Eine hochqualitative und gleichzeitig wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung zu gewährleisten, stellt Anbieter im Gesundheitsbereich vor komplexe Herausforderungen.
Steigende Kosten entlang des gesamten Prozesses – von der Herstellung bis zur Logistik - bei mangelnder Anpassung der Erstattungsbeiträge durch die gesetzlichen Krankenkassen sowie der weiter voranschreitende Fachkräftemangel sind hierbei nur beispielhafte externe Faktoren, die eine effiziente Versorgung erschweren.
Die Komplexität beginnt jedoch bereits innerhalb des Prozesses: die verschiedenen an der Versorgung beteiligten Anbieter (Ärzt:innen, Pfleger:innen, Reha-Anbieter, Krankenhäuser, Sanitäts- und Fachhandel, Krankenkassen, Apotheken und Angehörige müssen sinnvoll koordiniert werden, um eine rechtzeitige und fortlaufende ganzheitliche, patientengerechte Versorgung zu gewährleisten.
Krankenkassenverträge
Hiermit ist es für Leistungserbringer jedoch noch längst nicht getan, denn die nächste komplexe Herausforderung stellt die Abrechnung der erbrachten Leistungen dar. Diese ist in §302 SGB V derart geregelt, dass Leistungserbringer nur mit Krankenkassen abrechnen dürfen, „mit denen sie zu diesem Zweck einen Vertrag geschlossen haben“. Diese Regelung soll sicherstellen, dass die Abrechnung von Gesundheitsleistungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen auf einer vertraglichen Grundlage basiert und so Transparenz, Rechtssicherheit und einer ordnungsgemäßen Abwicklung der Abrechnungen im deutschen Gesundheitswesen gegeben sind.
Da es in Deutschland knapp 100 verschiedene gesetzliche Krankenkassen gibt, heißt das im Umkehrschluss, dass ein Leistungserbringer, wenn er Patient:innen unabhängig von deren Versicherer versorgen möchte (und dafür bezahlt werden will), mit all diesen Krankenkassen entsprechende Verträge schließen muss – und das jeweils separat pro Versorgungsbereich.
Die Vertragslandschaft gestaltet sich hierbei sehr heterogen und intransparent, sodass bei der Abrechnung selbst entsprechend zahlreiche unterschiedliche Vertragsmodalitäten berücksichtigt werden müssen.
Präqualifizierung
Neben der notwendigen vertraglichen Basis mit den Kostenträgern müssen Fachhändler außerdem für die entsprechenden Versorgungsbereiche präqualifiziert sein, um Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenkasse erbringen und abrechnen zu können. Eine Präqualifizierung erfolgt nach Antragsstellung und erfolgreicher Prüfung u.a. auf:
· Nachweis der erforderlichen fachlichen Qualifikationen
· Erforderliche räumliche und technische Ausstattung
· Nachweis der Qualitätssicherungssysteme und Hygienestandards
· Einhaltung der gesetzlichen und berufsrechtlichen Anforderungen
Die Präqualifizierung gilt hierbei nicht dauerhaft, sondern muss regelmäßig aktualisiert werden, wobei eine erneute Prüfung des Leistungserbringers notwendig wird.
Ist ein Leistungserbringer schließlich für den entsprechenden Versorgungsbereich präqualifiziert UND hat gültige Versorgungsverträge mit den betreffenden Krankenkassen, darf er die erbrachten Leistungen also tatsächlich abrechnen.
Der Abrechnungsprozess an sich steht der Komplexität des Versorgungsprozesses leider in nichts nach: Auch hier müssen verschiedene Anforderungen beachtet werden, um einen sauberen Prozess zu gewährleisten.
Elektronischer Kostenvoranschlag (eKV)
Zunächst muss ein elektronischer Kostenvoranschlag (eKV) über die benötigten Hilfsmittel bei der Krankenkasse gestellt werden. Dieser enthält Informationen über die bereitgestellten Hilfsmittel, die voraussichtlichen Kosten, Angaben zur Verordnung durch die Ärztin und zur medizinischen Notwendigkeit des Hilfsmittels.
Erst nach erfolgreicher Prüfung und Bewilligung durch die gesetzliche Krankenkasse können die Leistungen tatsächlich abgerechnet werden. Hierbei ist zu beachten, dass Fehler oder Unvollständigkeit im eKV je nach Vertragsbestimmungen zu Verzögerungen der Abrechnung bis hin zu Ablehnungen des Kostenvoranschlags führen können.
Abrechnungsregelungen
Im Rahmen der Abrechnung müssen alle erforderlichen Belege vollständig und korrekt eingereicht werden. Hierzu zählen ärztliche Verordnungen, Rechnungen, Lieferscheine und ggf. andere relevante Dokumente. Gemäß den geltenden Abrechnungslinien der §§ 300 und 302 SGB V und § 105 SGB XI müssen diese elektronisch übermittelt bzw. konsolidiert werden.
Darüber hinaus müssen die für Hilfsmittel spezifischen Abrechnungscodes, sowie die Anwendung von Preislisten und Festbeträgen, sowie die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben berücksichtigt werden.
Verordnungen erbrachter Leistungen müssen außerdem vom Leistungserbringer vollständig dokumentiert werden.
Da sich Abrechnungsregelungen und -vorschriften regelmäßig ändern können, ist es für abrechnende Leistungserbringer wichtig, sich kontinuierlich über neue Entwicklungen zu informieren.
Hinsichtlich des Datenschutzes unterliegen die im Rahmen der Abrechnung übermittelten Informationen einer besonderen Sensibilität, da sie Gesundheitsdaten von Patient:innen enthalten und so unter eine besonders strenge Datenschutzrichtlinie fallen.
Zuzahlungsabwicklung
Für gesetzlich versicherte Patient:innen gilt, sofern sie nicht explizit hiervon befreit sind, eine monatliche Zuzahlungspflicht von 10% der Hilfsmittelkosten bzw. von maximal 10 Euro pro Monat, die vom Leistungserbringer selbst bei den versorgten Patient:innen eingezogen werden muss.
Fazit
Um im Hilfsmittelbereich erbrachte Leistungen abzurechnen, muss ein Leistungserbringer für den entsprechenden Versorgungsbereich präqualifiziert sein und einen gültigen Versorgungsvertrag mit der Krankenkasse des betroffenen Patienten geschlossen haben. Er muss über fundierte Kenntnisse über die spezifischen Abrechnungsregelungen verfügen und individuell unterschiedliche Modalitäten mit den Krankenkassen berücksichtigen, sowie den besonderen Schutz der sensiblen Gesundheitsdaten der Patient:innen gewährleisten.
Erst dann darf er abrechnen. Die Abrechnung selbst ist ebenfalls komplex und muss sich stets an den für Hilfsmittel geltenden Regelungen und den individuellen Krankenkassenverträgen orientieren.
Gerade Gesundheitsanbieter, die ihren Schwerpunkt nicht strikt auf die Homecare-Versorgung ausrichten, stellen diese Anforderungen vor die Frage, ob sich bestimmte Versorgungsbereiche für sie überhaupt noch „lohnen“. Beispielsweise müsste eine Apotheke, deren Kerngeschäft klar auf Arzneimittel ausgerichtet ist, für die Abrechnung einer einzelnen Stoma-Versorgung einen separaten Versorgungsvertrag mit genau der Krankenkasse des betroffenen Patienten schließen, um diese Versorgung auch abrechnen zu können (Präqualifizierung vorausgesetzt!).
Alternativ kann sie den Patienten an einen anderen Anbieter mit gültigen Krankenkassenverträgen verweisen und ihn im schlimmsten Fall für ihr Kerngeschäft Arzneimittel verlieren, oder die Versorgung kostenlos an den Patienten abgeben.
Die bessere Alternative: ganzheitliche, professionelle Versorgung
Mit SmartHomecare haben wir uns als zertifizierter Leistungserbringer auf die Hilfsmittelversorgung in den Bereichen Stoma, ableitende Inkontinenz und Wundversorgung spezialisiert und die Vorteile der Digitalisierung genutzt, um eine digitale, transparente Lösung für die Hilfsmittelversorgung zu schaffen.
Da wir der Meinung sind, dass gebündelte (Fach)Kräfte zu den besten Versorgungsergebnissen führen, eröffnen wir nun mit SHC Plus anderen Marktteilnehmenden die Möglichkeit der Entlastung in Bereichen, die nicht zum jeweiligen Kerngeschäft gehören.
Unter anderem bieten wir Partner:innen ein Abrechnungsmodul an, das den gesamten Abrechnungsprozess auslagert und den Partner:innen so die Zeit für ihr Fokusgeschäft zurückgibt.
Auf das Beispiel der Apotheke bezogen heißt das, dass der Stoma-Patient weder weggeschickt noch kostenlos versorgt werden muss, sondern ganzheitlich versorgt werden kann – und das in jedem Versorgungsbereich von den entsprechenden Spezialisten.
Ist der Partner für die gewünschten Versorgungsbereiche präqualifiziert, übernehmen wir die Abrechnung über die Partner-eigene IK, ist er das nicht, rechnen wir über unsere Leistungserbringer-IK ab und vergüten dem Partner entsprechend den Aufwand.
Da unsere Lösungen so individuell sind, wie die Herausforderungen unserer Partner:innen, sprechen Sie uns gerne an, wenn Sie das Gefühl haben, dass die Effizienz im Bereich Ihrer Hilfsmittelversorgung noch ausbaufähig ist. Gerne schauen wir uns gemeinsam die Möglichkeiten an.
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